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 A

 

Adhérent : Toute personne physique ou morale, qui adhère à la mutuelle et qui paye ses cotisations.

 

Assuré social : Personne bénéficiant de la couverture maladie de lasécurité sociale.

 

Assurance maladie : C’est la branche de la sécurité sociale qui couvre le risque maladie des salariés et leurs bénéficiaires.

 

Auxiliaires médicaux : Sont regroupés sous ce terme ; les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures, les podologues. Ils exécutent les soins prescrits par un médecin.

 

Ayants-droit : Membre de la famille de l’assuré. Peuvent être considérés comme ayants-droits ; le conjoint, le concubin notoirement déclaré, le co-signataire d’un PACS, les enfants, les ascendants à charge au sens de la sécurité sociale.

 

B

Base de remboursement : Base de calcul pour le remboursement de la sécurité sociale, chaque acte a une valeur de base sur laquelle s’appuie la sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Ces tarifs de base sont établis par convention entre la sécurité sociale et les professionnels de santé.

 

Bénéficiaires : L’assuré lui-même et les ayants-droits inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux ou des prestations.

 

C

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) : Organisme chargé de la gestion des remboursements du régime obligatoire en matière de dépenses de santé. Il existe une ou plusieurs CPAM par département.

 

Carte Sésam Vitale : C’est la carte d’assuré social qui atteste de l’affiliation et des droits à l’assurance maladie, elle est attribuée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’assuré. Elle contient les données administratives nécessaires aux calculs des remboursements de la sécurité sociale partélétransmission. Elle doit être présentée aux professionnels de santé, elle est accompagnée d’une attestation papier reflétant les données administratives de l’assuré.

 

Chambre particulière : Dans le cadre d’une hospitalisation, le patient peut demander à bénéficier d’une chambre particulière pour son hébergement. Les frais de cette chambre particulière ne sont pas pris en charge par lerégime obligatoire. La mutuelle peut intervenir sous certaines conditions.

 

Certificat de radiation : Document établi par une mutuelle ou un organisme complémentaire maladie attestant de la radiation d’un assuré à jour de cotisation pour la période mentionnée.

 

CMU complémentaire : La couverture Maladie Universelle Complémentaire permet à celui qui en bénéficie d’avoir accès gratuitement à la prise en charge complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale des frais de santé dans le cadre d’un panier de soins. Le bénéfice de la CMU est attribué sous conditions de ressources par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré.

 

Code des assurances : Texte régissant les obligations des compagnies d’assurance envers leurs clients et les autorités de tutelle.

 

Code de la Mutualité : Texte régissant les obligations de la mutuelle envers les adhérents et les autorités de tutelle. C’est un cadre juridique qui permet aux mutuelles d’assurer pleinement le rôle d’acteur de la protection sociale solidaire. Il spécifie notamment le fait que les mutuelles ne peuvent faire de discrimination entre les adhérents en fonction de leur état de santé (sélection du risque).

 

Complémentaire santé : Terme générique qui désigne une garantie complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale en matière de frais de santé.

 

D

Date d’effet de la garantie : Date à partir de laquelle l’assuré et sesbénéficiaires inscrits sont garantis.

 

Dépassement d’honoraires : C’est le montant supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du montant de base de remboursement de la sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

 

Devis : C’est l’engagement écrit du coût d’une prestation par un professionnel de santé (Opticien, Dentiste), la mutuelle s’appuie sur ce devis pour renseigner l’adhérent du montant qu’elle pourra rembourser.

 

 

 

 

E

 

Exonération du Ticket Modérateur : Prise en charge à 100% par la sécurité sociale (hors dépassement d’honoraire) sur la base de remboursement de celle-ci.

 

F

 

Forfait journalier hospitalier : Forfait non pris en charge par le régime obligatoire dans le cadre d’un séjour supérieur à une journée dans un établissement hospitalier ou une clinique.

 

Frais d’accompagnement : Frais  d’hébergement et de restauration à la charge d’un parent qui accompagne son enfant dans le cadre d’une hospitalisation. Ces frais ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, mais peuvent l’être par la mutuelle sous certaines conditions.

 

Frais réels : Montant des dépenses de santé réglées par l’assuré à un professionnel de santé ou à un établissement hospitalier.

 

G

 

H

Hospitalisation : Le fait d’effectuer un séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier ou une clinique.

 

Honoraires : C’est la rémunération du professionnel de santé qui a exécuté les actes.

 

I

Implant dentaire : Acte non pris en charge par la sécurité sociale et consistant à la mise en place d’un implant sur l’os de la mâchoire pour y poser une prothèse fixe.

 

Institution de Prévoyance : Ce sont des organismes paritaires à but non lucratif relevant du code de la sécurité sociale, et offrant à leurs bénéficiaires des garanties en matière de maladie, d’accident ou de décès.

 

L

 

Loi Madelin : Dispositif fiscal permettant aux travailleurs non salariés de déduire de leurs revenus imposables, les cotisations nettes de frais, de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite dans la limite d'un plafond annuel.

 

M

 

Médecin conventionné : Médecin dont les honoraires sont remboursés par le régime obligatoire en application d’un tarif de base (anciennement Tarif Conventionnel). Il peut exercer en Secteur I ou en Secteur II.

 

Médecin traitant : C’est le médecin qui sera choisi par l’adhérent pour le guider dans son parcours de soins. Ce

médecin pourra adresser l’assuré social vers un autre médecin appelé médecin correspondant

 

Mutuelle : Organisme à but non lucratif régit par le code de la mutualité, qui par le biais d’une cotisation, fait bénéficier ses adhérents de prestations.

 

N

 

NOEMIE : C’est une norme d’échange de données informatiques permettant la télétransmission de l’image du décompte de la sécurité sociale vers lamutuelle. La mutuelle reçoit l’information avant que l’adhérent ne reçoive le décompte de la sécurité sociale, cela permet d’accélérer les remboursements par la mutuelle.

 

O

 

Organisme complémentaire : Qui intervient en complément de la sécurité sociale sur les remboursements des frais de maladie, cela peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

 

Ostéodensitométrie : Examen servant à mesurer la densité osseuse et à estimer le risque de fracture.

 

Ostéopathie Méthode de soins visant à ré-harmoniser les rapports de mobilité et de fluctuation des structures anatomiques. Cette pratique n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, mais par la mutuelle sous certaines conditions.

 

P

 

Parcours de soins coordonnés : Cadre légal dans lequel devra s’inscrire l’assuré social à partir du 1 er juillet 2005 pour bénéficier des remboursements de la sécurité sociale sans pénalités. L’assuré doit choisir un médecin traitant pour entrer dans ce parcours de soins.

 

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales, en 2009 il est de 2859 €, il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires.

 

Prévention : Ensemble de mesures prises ou d’actions entreprises afin de diminuer les conséquences d’une pathologie. Ce peut être des examens pour détecter une maladie.

 

Prise en charge : C’est l’engagement écrit de la mutuelle concernant les remboursements de soins auquel a droit l’adhérent et qui permet le bénéfice du tiers payant auprès d’un professionnel de santé.

 

Professionnel de santé : Cela peut être un médecin ou un auxiliaire médical. C’est celui qui prescrit les soins ou exécute les prescriptions médicales ordonnancées.

 

Q

 

Questionnaire médical : Enquête en usage dans les organismes régit par le code des assurances, permettant au médecin contrôleur de  déclarer une personne présentant des risques accrus pour l’assureur. La conséquence en cas de  pathologie constatée, se traduit par une sur-cotisation pour l’assuré.

 

R

 

Régime obligatoire : Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Il y a le régime général des travailleurs salariés, des travailleurs non salariés, et le régime agricole, à côté de ça il existe des  régimes spéciaux.

 

Reste à charge : C’est la part de dépense de santé qui reste à la charge de l’adhérent après intervention de la sécurité sociale et de la mutuelle.

 

Risque aggravé : On parle généralement de "risque aggravé" quand le risque de voir se produire l'événement garanti (invalidité ou décès) pour une personne déterminée est statistiquement supérieur à celui d'une population de référence. La notion de « risque aggravé » est utilisée par les assureurs pour 3 grands types de personnes :Celles qui exercent une profession particulière, celles qui pratiquent des sports à risque, celles qui sont atteintes d’une maladie, on parle alors de risque aggravé de santé. Le risque de santé peut aussi être « aggravé » par l'âge de l'assuré, son surpoids, ou son comportement dans la vie quotidienne (tabagisme par exemple)...

 

S

 

Secteur I : Conventionnement entre la sécurité sociale et les médecins, par lequel ceux-ci s’engagent à respecter un tarif de base sans dépassement d’honoraires.

 

Secteur II : Conventionnement entre la sécurité sociale et les médecins, par lequel ceux-ci s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». La sécurité sociale appliquant le tarif de base pour effectuer ses remboursements et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires que pratiquera le médecin conventionné en secteur II. Le médecin doit afficher ses tarifs dans son cabinet, le patient peut le lui demander par téléphone.

 

Secteur non conventionné : Les médecins n’adhèrent à aucune convention, ils ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. La sécurité sociale appliquera dans ce cas un tarif d’autorité pour le calcul de ses remboursements. Seules leurs prescriptions pourront être prises en charge.

 

Sécurité sociale : Organisme d’assurance sociale ayant en charge la gestion des branches Maladie, Accidents, famille, vieillesse.

 

Statuts : Ils définissent les règles et le fonctionnement des instances de la mutuelle, ainsi qu’un certain nombre de mentions obligatoires. Pour toute modification, c’est l’assemblée générale de la mutuelle qui est souveraine.

 

T

 

Tarif de base : C’est le montant utilisé par la sécurité sociale pour calculer ses remboursements pour un acte donné chez un professionnel de santé donné.

 

Tarifs conventionnels : Ce sont les montants retenus par la sécurité sociale pour le calcul des remboursements. Ils sont établis par convention entre la sécurité sociale et les représentants des professionnels de santé. Ils vont progressivement disparaître au profit de la base de remboursementde la sécurité sociale dans le cadre de la Codification Commune de Actes Médicaux (CCAM).

 

Télétransmission : Procédé par lequel les CPAM transmettent l’image du décompte de sécurité sociale aux organismes complémentaire pour accélérer le remboursement des prestations aux assurés.

 

Ticket modérateur : C’est le complément à 100% du remboursement à la sécurité sociale par apport à la base de remboursement. Par exemple, lorsque la sécurité sociale prend en charge 70 %, le ticket modérateur est de 30 % de cette base.

 

Tiers payant : C’est la dispense d’avance de frais pour l’assuré, la mutuelle règle directement au professionnel de santé ou à l’établissement hospitalier. Pour les frais pharmaceutiques, cette procédure est quasi automatique dans la mesure ou l’assuré bénéficie d’une garantie couvrant les frais pharmaceutiques.

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